Dossier médical

Il n'y a pas de dossier médical unique par patient. Le patient dispose d'un dossier par professionnel de santé avec qui il est en relation (médecin généraliste, dentiste, hôpital…).

Chaque dossier comprend les informations liées à un même professionnel.

De nombreux documents sont accessibles au patient concerné. Il s'agit notamment des documents suivants :

• Résultats d'examen
• Comptes-rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation
• Protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre
• Feuilles de surveillance
• Correspondances entre professionnels de santé.

À l'inverse, certains documents ne sont pas communicables au patient ou à ses représentants :

• Informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique
• Celles concernant un tel tiers (par exemple : membre de la famille, assistant de service social)
• Certaines notes des professionnels de santé pouvant être considérées comme personnelles. Il doit s'agir de documents de travail qui ne contribuent pas à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou à une action de prévention.

Toute personne qui héberge des données de santé à caractère personnel recueillies à l'occasion d'activités de prévention, de diagnostic, de soins ou de suivi social et médico-social doit être agréée par le ministère de la santé.

Cet hébergement, quel qu'en soit le support, papier ou électronique, est réalisé après que la personne prise en charge en a été informée.

Les hébergeurs de données de santé à caractère personnel sont soumis au secret professionnel.

Sous peine de sanctions pénales, il est interdit aux hébergeurs de céder à titre onéreux des données de santé identifiables, directement ou indirectement, y compris avec l'accord de la personne concernée.

Destinataires de la demande

La demande du patient doit être adressée au professionnel concerné  :

• directement au professionnel libéral, par exemple le dentiste pour un dossier dentaire,
• ou au responsable de l'établissement de santé (hôpital par exemple).

Il faut formuler sa demande par courrier.

Le patient peut être amené à contacter un prestataire extérieur qui stocke des données informatiques pour un établissement de santé ou un médecin.

Le destinataire de la demande vérifie le statut du demandeur, à savoir son identité et son droit à bénéficier d'un accès au dossier.

Consultation

Dans le cas d'un patient mineur, le droit d'accès est exercé par le ou les titulaires de l'autorité parentale. Si le mineur le demande, cet accès peut avoir lieu par l'intermédiaire d'un médecin.

Coût

La consultation sur place est gratuite.

Lorsque le demandeur souhaite la remise de copies, les frais à sa charge ne peuvent pas excéder le coût de la reproduction et éventuellement, de l'envoi des documents.

Le mode de consultation est choisi par le demandeur. La consultation peut se faire sur place ou par envoi de copie.

Présence d'une tierce personne

Dans les établissements de santé, un accompagnement médical lors de la consultation doit être mis à la disposition de la personne.

La présence d'une tierce personne (un autre médecin par exemple) lors de la consultation de certaines informations peut être recommandée par le médecin. Elle ne peut pas être imposée, sauf dans le cas d'une personne hospitalisée en service psychiatrique, d'office ou sur demande d'un tiers.

Si la présence d'un tiers est recommandée, les informations sont communiquées dès que l'intéressé a exprimé son refus ou son acceptation de suivre la recommandation.

En cas de silence du demandeur sur ce point, les informations lui sont communiquées au terme d'un délai de :

• 8 jours pour un dossier récent,
• 2 mois pour un dossier dont la dernière pièce remonte à 5 ans.

Situation d'un patient hospitalisé en psychiatrie sans son consentement

Si la situation du malade l'exige, le responsable de l'établissement informe l'intéressé que l'accès à son dossier ne peut avoir lieu qu'en présence d'un médecin. En cas de refus du patient de designer un médecin, le détenteur des informations saisit la commission départementale des hospitalisations psychiatrique. Son avis s'impose au demandeur et au détenteur des informations.