Passeport
Prise de rendez-vous :
Si le planning de réservation proposé ci-dessous en fonction de votre demande est complet, alors veuillez patienter puis consulter régulièrement notre page qui libère de nouveaux créneaux sur 90 jours glissants.
Lors de votre rendez-vous, nous vous demandons de vous présenter avec toutes les pièces de constitution de votre dossier. En effet, toute pièce manquante vous obligerait à prendre un nouveau rendez-vous.
Nous vous remercions vivement de votre compréhension.
Modèle de document
Désignation d'une personne de confiance (Modèle de document)
Vérifié le 16/03/2021 – Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Je soussigné(e), <Variable>Prénom Nom</Variable>, <Variable>date de naissance</Variable>, <Variable>adresse</Variable>
Désigne
Monsieur / Madame <Variable>Prénom Nom</Variable>,
Né(e) le <Variable>date de naissance</Variable>
Résidant <Variable>adresse</Variable>
<Variable>téléphone</Variable>
<Variable>adresse e-mail</Variable>
Lien avec la personne : parent / médecin / proche
Pour m'assister en cas de besoin en qualité de personne de confiance : jusqu'à ce que j'en décide autrement / uniquement pour la durée de mon séjour dans l’établissement <Variable>nom de l'établissement</Variable>
J'ai bien noté que Monsieur / Madame <Variable>Prénom Nom</Variable>
- pourra, à ma demande, m'accompagner dans les démarches concernant mes soins et assister aux entretiens médicaux,
- pourra être consulté(e) par l'équipe qui me soigne au cas où je ne serais pas en état d'exprimer ma volonté concernant les soins qui me sont prodigués et devra recevoir l'information nécessaire pour le faire. Dans ces circonstances, aucune intervention importante ne pourra être réalisée sans cette consultation préalable sauf cas d'urgence ou impossibilité de le (la) joindre,
- ne recevra pas d'informations que je juge confidentielles et que j'aurai indiquées au médecin,
- sera informé(e) par mes soins de cette désignation et que je devrai m'assurer de son accord.
Je peux mettre fin à cette décision à tout moment et par tout moyen.
Fait à <Variable>lieu</Variable>, le <Variable>date</Variable>
Votre signature
Signature de la personne désignée
